TJPE julga recurso e plano de saúde é condenado a pagar R$ 100 mil a clientes por danos morais

Conveniados da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil denunciaram à Justiça a cobrança de serviços de anestesiologia. Caso foi julgado em 2º grau e cabe recurso ao STJ

Processo foi julgado em segundo grau pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) | Foto: Reprodução/TV Globo

O Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) manteve a condenação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) para pagar R$ 100 mil aos conveniados por danos morais. O processo foi julgado em segundo grau no dia 2 de setembro e o resultado da sentença foi divulgado nesta terça-feira (10). Cabe recurso ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

De acordo com o TJPE, a ação civil foi impetrada devido às representações de clientes do plano de saúde pelo descumprimento de contratos de adesão. À Justiça, os consumidores informaram que o contrato traz a obrigatoriedade da prestação dos serviços de anestesiologia, mas foram surpreendidos com a cobrança de valores dos serviços.

Ainda segundo a Justiça, o plano de saúde informou que os custos deveriam ser pagos e o reembolso seria feito posteriormente. O ressarcimento, no entanto, era de menos da metade do valor dos honorários médicos pagos aos anestesiologistas.

Na defesa, a Cassi alegou, segundo o TJPE, que o reembolso foi feito de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHMP) e que a diferença no pagamento é motivada pela “prática abusiva da cooperativa de médicos anestesiologistas”.

Na condenação do primeiro grau, a Justiça entendeu que “o consumidor não pode suportar o ônus da diferença entre o valor cobrado pela cooperativa e a tabela geral de auxílios” e que “os consumidores que possuem o plano passaram por sofrimentos, dor e abalo psicológico, tudo em decorrência da má prestação do serviço oferecido pela ré”.

O plano de saúde entrou com recurso, alegando que a “causa trata de direito individual heterogêneo e, portanto, não daria legitimidade ao Ministério Público de Pernambuco para ingressar com uma ação civil pública”.

No julgamento do recurso, o TJPE entendeu que “a origem comum das relações jurídicas individuais com conexão de interesses dos usuários do plano de saúde caracteriza o direito individual homogêneo" e, portanto, manteve a condenação.

Por meio de nota, a Cassi informou que "irá interpor o recurso competente ao STJ na busca da reversão" da decisão.

Fonte: G1

Plano de saúde deve oferecer home care sem limitação se houver prescrição médica

Foto: Katarzyna Bialasiewicz | iStock

Teresinha de Jesus Caete Pinto, de 92 anos, representada por Maurício Pinto Cavalcanti e por seu advogado Igor José Oliveira dos Santos, do escritório de advocacia Wilson Roberto Consultoria e Assessoria Jurídica, ajuizou uma ação, com pedido de tutela antecipada, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil para que o plano de saúde cubra os serviços de internação domiciliar (home care).

Narram os autos que a operadora do plano de saúde, a partir de determinado momento, recusou-se a dar continuidade no tratamento domiciliar que vinha sendo normalmente utilizado até 12/08/2019.

Após internação com quadro de necrose infectada no tendão de aquiles direito, o médico deu alta para a requerente, momento em que solicitou tratamento domiciliar justificado por meio de relatório médico. Sem justificativa, o plano de saúde determinou sua suspensão.

O juiz da 12ª Vara Cível de João Pessoa entendeu que estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada. Ele destacou o laudo médico, que aponta que a idosa possui “múltiplas debilidades” e “necessita do pacote de internação domiciliar”. Além disso, apontou documento que demonstra a cobertura pelo plano de saúde do home care por 30 dias e sua posterior suspensão sem prévia comunicação.

O plano de saúde alegou que isso teria ocorrido após avaliação por equipe do plano de que a paciente não seria mais indicada para esse tipo de tratamento.

Para o magistrado, à luz do entendimento do STJ, “o serviço de home care é desdobramento do tratamento hospitalar e não pode ser limitado”, além de entender ser abusiva a cláusula que exclui tal tipo de tratamento, quando necessário à preservação da saúde do paciente.

onsiderando o direito à saúde, o juiz entendeu ser abusiva a negativa por parte da operadora considerando somente a avaliação por profissionais da saúde que não acompanham a situação inicial da autora, sem a participação do médico assistente. E salientou que seu médico apontou a “necessidade urgente de acompanhamento home care da consumidora, demonstrando que a sua ausência poderá lhe causar piora clínica rápida e progressiva, dado o atual estado de saúde desse”.

Assim, comprovada a probabilidade do seu direito aliada ao perigo de dano que poderá lhe ser ocasionado, o juiz deferiu a tutela provisória antecipada para determinar que a operadora do plano de saúde restabeleça, em 5 dias úteis, os serviços de home care reclamados pela autora.

Fonte: Juristas

Trabalhador paga em média 24% pela coparticipação do plano de saúde

Estudo da Mercer Marsh Benefícios mostra que nos últimos cinco anos o porcentual de empresas que usam o sistema de coparticipação subiu de 51% para 74%

Médico: a cada exame realizado que custa 100 reais, 24 reais sai do bolso do empregado, em média | Foto: megaflopp/Thinkstock

Em média, funcionários estão pagando até 24% dos valores dos procedimentos médicos em planos de saúde empresariais que utilizam o sistema de coparticipação, compartilhamento do custo do plano entre empregador e funcionário.

Ou seja, quando o trabalhador utiliza o plano de saúde para uma consulta ou exame que custa 100 reais, 24 reais sai do seu bolso. É o que conclui uma pesquisa da consultoria de benefícios Mercer Marsh Benefícios.

O modelo de coparticipação é utilizado em procedimentos de baixo custo, como pagamentos dos valores de consultas, que custam em torno de 90 reais, exames simples, que custam de 5 a 100 reais, terapias e atendimentos em pronto-socorro, que custam em média 250 reais.

Contudo, o compartilhamento de custo de procedimentos médicos entre empregador e empregado pode também incluir exames especiais, como tomografias, que custam cerca de 1 mil reais. Ou seja, nesse caso, o trabalhador paga 240 reais pelo procedimento, em média.

Pela legislação, o desconto em folha de pagamento do funcionário dos benefícios da empresa não podem somar mais de 30% do salário dos funcionários, mas geralmente, quando é atingido esse limite no mês, o saldo excedido na coparticipação é cobrado pela empresa sobre salários posteriores ou até na rescisão, explica Mariana.

Por isso, é aconselhável o trabalhador se precaver para não tomar um susto ao olhar o holerite do mês. “A dica é conhecer a política de coparticipação da empresa e usar o plano somente para o que é realmente necessário”.

O levantamento analisou as práticas de concessão de planos de saúde de 611 empresas no Brasil e identificou que 74% delas já adotam a coparticipação. Em 2015, eram 51%.

Mariana Dias Lucon, diretora de produtos da consultoria, aponta que uma série de fatores colaboram para a adoção do modelo, entre elas o aumento do custo de planos de saúde, envelhecimento da população, inclusão de novos procedimentos médicos no rol mínimo da ANS e o aumento do uso do benefício. “A coparticipação é uma forma para moderar o uso do plano de saúde em uma época de crise econômica. Atualmente usamos o plano como se fosse um cartão de crédito sem limites. Vamos ao pronto socorro ao invés de marcar uma consulta, por exemplo”.

Além de mais empresas adotarem nos últimos anos o modelo de coparticipação, a pesquisa da Mercer Marsh Benefícios aponta que outra atitudes foram tomadas de forma a reduzir custos com planos de saúde: enquanto 46% delas incluíram ou alteraram o desenho de coparticipação em procedimentos, 39% migraram de operadora, 28% alteraram a elegibilidade de nível de plano por cargo, enquanto 23% alteraram a contribuição fixa do empregado.

A Mercer Marsh Benefícios não verificou retirada de benefício de plano de saúde das empresas. “Há barreiras jurídicas e contratos coletivos em determinadas categorias que podem impedir um corte total do custo. Por isso as empresas vêm optando por essas alternativas, mas ainda assim com planejamento cuidadoso, pois mesmo modificações no desenho dos planos pode gerar implicações jurídicas e conflitos com sindicatos”.

No acumulado de 8 anos, a evolução do custo com saúde foi de 150%, quase três vezes superior à inflação econômica (IPCA) que foi de 64% no mesmo período. Mariana acredita que, em cinco anos, praticamente a totalidade das empresas deve adotar o modelo de compartilhamento de custos.

As empresas que participaram do estudo são de grande e médio portes: 57% são multinacionais e 58% têm faturamento acima de 100 milhões de reais. A amostra analisada abrange 2 milhões de usuários de planos de saúde empresarial (1,5 milhão de trabalhadores mais os seus dependentes nos planos).

Por: Marília Almeida | Fonte: Exame

Paciente será indenizada por receber resultado de exame falso em Uberaba (MG)


Empresa de plano de saúde e clínica radiológica de Uberaba devem indenizar paciente por apresentar resultado de exame falso. O valor fixado é de R$ 5 mil.

A autora da ação alegou que é beneficiária do plano de saúde da RN Metropolitan e, por esse motivo, somente podia realizar exames na Clínica Radiológica Ferreira Silveira, pertencente à empresa. A paciente afirmou no processo que sofre de tendinite. Contudo os resultados sempre foram negativos quanto a alguma enfermidade. Ao realizar exames em outras clínicas, algumas patologias foram constatadas. Com os novos resultados em mãos, a autora pleiteou indenização por danos morais e reembolso dos valores gastos para a realização dos exames na rede particular.

O desembargador Marcos Lincoln, relator do processo no Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), considerou que o fornecimento de resultados de exame laboratorial falsos configura falha na prestação de serviços e causa insegurança e transtorno ao consumidor. Segundo analisa o magistrado, tal comportamento ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos, o que justifica a fixação de um valor a título de compensação por danos morais.

Durante o processo, somente a RN Metropolitan apresentou contestação às alegações da paciente, ficando revel a clínica radiológica. A empresa de plano de saúde argumentou que não prestou serviços deficientes que pudessem de alguma forma contribuir para o suposto erro nos resultados dos exames realizados pela clínica radiológica, e que não praticou qualquer ato ilícito que justificasse o pedido de indenização por danos morais.

Mas o desembargador Marcos Lincoln não concorda com os argumentos apresentados pela defesa. Em seu voto, ele afirmou que não houve cautela na realização do exame de imagem, fato comprovado, segundo o magistrado, pelos exames realizados em outra rede não credenciada pela RN, que indicou diagnóstico incapacitante para o trabalho à paciente. Os demais desembargadores acompanharam o relator.

*Com informações do TJMG 

Procon de João Pessoa (PB) orienta que cobrança de taxa para acompanhamento no parto é considerada ilegal pela ANS


A Secretaria Municipal de Proteção e Defesa do Consumidor alerta às mulheres usuárias de Planos de Saúde que a cobrança da taxa de disponibilidade para o acompanhamento do médico durante o parto é considerada ilegal, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).

O secretário do Procon-JP, Helton Renê, aconselha a beneficiária de planos de saúde para que fique atenta para esse tipo de detalhe e explica no que consiste a taxa de disponibilidade. “Trata-se daquele valor que os profissionais conveniados a planos de saúde cobram para estar presentes durante o parto, mesmo quando fazem o acompanhamento do pré-natal”, afirmou.

Segundo o titular do Procon-JP, os médicos que fazem o pré-natal alegam que não têm a obrigação de acompanhar a parturiente, que deve ser atendida pelo profissional plantonista do hospital do plano de saúde, a não ser que a paciente pague um taxa extra para esse atendimento.

Conforto emocional

O secretário salienta que, em muitos casos, a paciente paga a taxa até por uma questão de conforto emocional. “A mulher passa nove meses sendo acompanhada por um profissional e, é claro que, na hora do parto, vai querer que esse mesmo médico lhe assista até porque se sente mais segura. Mas, é importante saber que essa cobrança não pode ser feita, segundo entende a ANS”, ressaltou.

Portabilidade

O titular do Procon-JP também relembra ao usuário de plano de saúde sobre as regras para a portabilidade editadas em junho último pela ANS. “Anteriormente, a portabilidade só poderia ser feita apenas pelos beneficiários de planos individuais ou familiares e de planos coletivos por adesão. A partir de agora, quem tem plano coletivo empresarial, também poderá migrar sem cumprir carência, desde que tenha a mesma faixa de preços e respeite o prazo mínimo de permanência na operadora”, esclarece Helton Renê.

Reajuste

A ANS divulgou, no final de julho, o percentual máximo de reajuste a ser aplicado nas mensalidades dos planos de saúde: 7,35%. O reajuste se refere aos planos individuais e familiares com aniversário entre maio de 2019 e abril de 2020. “O percentual anunciado pela ANS é o máximo que pode ser aplicado pelas operadoras. Mas isso não impede que elas possam promover um aumento abaixo desse índice”, disse o secretário.

Por: Evanice Gomes | Fonte: Prefeitura Municipal de João Pessoa

Justiça condena plano de saúde por negar fornecimento de medicamento à paciente com lúpus

Plano de Saúde deverá indenizar paciente em R$ 20 mil reais, a título de danos morais, e, ainda, fornecer o medicamento Benlysta 120 mg até o final de seu tratamento


A 2.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM) negou provimento a um recurso de Apelação interposto por uma operadora de plano de saúde e confirmou decisão de 1.ª instância que a condenou a indenizar em R$ 20 mil reais uma paciente diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). A mesma decisão obrigou o plano de saúde a fornecer a ela o medicamento Benlysta 120mg até o final de seu tratamento, conforme prescrição médica.

O recurso interposto pela empresa médica em 2.ª instância (Apelação N.º 0626499-88.2017.8.04.0001) teve como relatora a desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, cujo voto afirmou que “é inquestionável a presença de dano moral face à recusa injustificada da operadora Apelante em fornecer o tratamento prescrito pelo profissional médico credenciado, onde, sabidamente, a indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer”, afirmou a magistrada.

O voto da relatora foi acompanhado, unanimemente, pelos demais desembargadores que participam da 2ª. Câmara Cível da Corte Estadual de Justiça.

Nos autos, os representantes da paciente apontam que ela foi diagnosticada com Lúpus, cuja a patologia ataca diversas partes do corpo, tais como, pele, rins; articulações; pulmões; coração; vasos sanguíneos; células do sangue; sistema nervoso; trato gastrointestinal e outros.

A impetrante, segundo informações dos autos, tem sido assistida por uma médica (da operadora do plano de saúde) que prescreveu a ela tratamento com o medicamento Benlysta 120g. “Todavia, a ilustre supervisora de atendimento local indeferiu a solicitação do medicamento” ao argumento de que a solicitação (da paciente) não se enquadrada em diretriz da Agência Nacional de Saúde (ANS), estando sem cobertura contratual.

Em 1.ª instância, o Juiz da 13.ª Vara Cível da Comarca de Manaus, Victor André Liuzzi, reconheceu o direito da impetrante ao medicamento e à indenização, levando a operadora de plano de saúde a recorrer da decisão.

Dever de cobertura do Plano de Saúde

A relatora do recurso, desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, em seu voto, apontou que ao dispor sobre o caráter exemplificativo do rol de procedimentos instituídos pela ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) – conforme Agravo N.º 1036187/PE – defende que “o fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”.

A relatora acrescenta que “é imperioso rememorar que a terapia foi prescrita por profissional médico credenciado ao plano de saúde, razão pela qual entendo que não cabe à operadora escolher o tratamento do paciente-beneficiário, mas sim ao profissional médico que o acompanha”, apontou.

Ao negar provimento à Apelação interposta pela operadora, a magistrada ressaltou em seu voto que “após análise exauriente (completa) do caderno processual, chego à inequívoca conclusão de que a sentença deve ser mantida em todos os seus termos. Digo isto pelo fato de que não há que se falar em violação da esfera de competência de órgãos do Poder Executivo, em especial o Ministério da Saúde e sua Agência Reguladora (ANS), na medida em que o fato de o medicamento postulado não se encontrar no rol de procedimentos instituídos pela ANS não constitui óbice para impedir o seu fornecimento, mormente porque se trata de rol meramente exemplificativo, definidor de uma cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde”, apontou a desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura.

Por: Afonso Júnior | Revisão: Joyce Tino | Fonte: Pfarma

Pais conseguem na Justiça que governo forneça canabidiol para filha de 5 anos

Medicamento derivado da maconha é importado e será usado para diminuir as convulsões de Letícia Vitória, de Itapejara D’Oeste; segundo os pais, são de dez a 15 crises por dia


Os pais de uma menina de cinco anos, de Itapejara d'Oeste, no sudoeste do Paraná, conseguiram na Justiça que a União e o Governo do Estado forneçam um remédio à base de canabidiol para a filha.

O medicamento derivado da maconha foi receitado por uma médica neuropediatra de Cascavel, também no oeste, para diminuir as convulsões da menina Letícia Vitória.

Ela nasceu prematura e foi adotada por um casal de tios ainda recém-nascida. Com paralisia cerebral, microcefalia e hidrocefalia, sofre de dez a 15 crises epiléticas por dia.

No Brasil, o medicamento é usado apenas em casos graves.

"Foram tentadas todas as outras opções dentro do protocolo do SUS e algumas que não estão nos protocolos. Nem todos os antiepiléticos estão nos protocolos. O canabidiol não é a maconha, é uma das 480 substâncias extraídas da maconha, que não tem efeito psicoativo”, explicou a médica Marta Regina Clivati.

O remédio produzido no exterior se tornou a esperança da família para melhorar a qualidade de vida da menina. Mas, como não têm condições de importá-lo, os pais apelaram para a Justiça para que o tratamento fosse pago pelo poder público. Dois frascos custam o equivalente a R$ 2,6 mil.

Na ação ajuizada pelo Ministério Público Federal (MPF) em julho de 2018, o procurador Walter Mathias Júnior exige que os governos federal e estadual banquem os custos do canabidiol.

A União alegou que não poderia fornecer pelo SUS um medicamento sem o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O Ministério Público Federal (MPF) argumentou, no entanto, que a própria Anvisa permite a importação do canabidiol por pessoa física.

No dia 16 de julho, o Tribunal Regional Federal (TRF4), em Porto Alegre (RS), concedeu uma liminar favorável à menina.

"Ainda não há uma decisão definitiva. É uma decisão liminar com base no laudo médico feito pelo Poder Judiciário, o que dá bastante respaldo ao nosso pedido. Em 30 dias a União e o Estado do Paraná terão que fornecer o medicamento", destacou o procurador.

Ele acredita que, pelo menos até o fim do processo, a menina continuará recebendo o remédio.

"Tenho certeza absoluta que isso trará uma grande qualidade de vida para ela e para sua família, conforme relatos médicos que se têm notícia no Brasil e no mundo afora", completou, ao destacar que a decisão abre precedentes para outras famílias que também precisam.

A família de Letícia Vitória está ansiosa para começar o tratamento.

"Agora a gente está depositando tudo no canabidiol. Ela não vai ficar 100%, mas vai ter uma qualidade de vida melhor né. Não vai ter que viver em hospital, passando mal e a gente também sofrendo junto", apontou a mãe, Juliana Maciel.

Outro lado

A Secretaria de Estado da Saúde (Sesa) informou que vai cumprir a determinação da justiça e fornecer o medicamento.

Segundo levantamento da própria secretaria, o Paraná já cumpriu, desde abril de 2015, 102 determinações judiciais para fornecer o canabidiol a pacientes em tratamento.

Em nota, o Ministério da Saúde disse que ainda não foi notificado da decisão, mas adiantou que tem buscado ampliar cada vez mais o número de medicamentos gratuitos ofertados à população atendida pelo SUS.

Por: G1 PR e RPC Foz do Iguaçu | Fonte: G1